Nom de la Fondation ou de l’Association * Adresse * Code Postal * Ville * Personne habilitée à représenter la Fondation ou l’Association Nom * Qualité * E-mail * Numéro de téléphone * Objet ou But de la Fondation ou de l’Association indiqué dans les statuts * Pièces à joindre obligatoirement Courrier de demande de subvention/don en cohérence avec les statuts * Files must be less than 2 MB.Allowed file types: jpg jpeg png pdf doc docx odt. Copie intégrale de l’original des statuts * Files must be less than 2 MB.Allowed file types: jpg jpeg png pdf doc docx odt. Copie du dernier récépissé de la déclaration des statuts à la Préfecture * Files must be less than 2 MB.Allowed file types: jpg jpeg png pdf doc docx odt. Copie de la publication des statuts au Journal Officiel * Files must be less than 2 MB.Allowed file types: jpg jpeg png pdf doc docx odt. Relevé d’Identité Bancaire * Files must be less than 2 MB.Allowed file types: jpg jpeg png pdf doc docx odt. Les données personnelles ainsi recueillies sont nécessaires à l’étude de la demande de subvention/don. Pour plus d’information concernant ce traitement de données et pour savoir comment exercer vos droits d’accès, de rectification et d’opposition, nous vous invitons à consulter les mentions légales. Rappel des Critères d’attribution : La subvention/don doit contribuer à soutenir des Institutions indépendantes dans leurs activités de formation de professionnel de santé, sans exiger de service ni d’affectation en retour La subvention/don pourra être consentie à une organisation reconnue dans le domaine de la santé avec laquelle il n’existe aucun conflit d’intérêt ; elle ne pourra pas être consentie à une personne physique. L’Institut Servier n’aura aucun contrôle sur le programme de formation, ni sur les bénéficiaires de la formation. La nécessité d’une demande formelle de l’institution détaillant le projet de formation, d’un accord écrit ou d’une lettre d’acceptation de verser la subvention adressée à l’institution bénéficiaire, et précisant que la subvention sera entièrement dédiée au soutien du programme de formation. Leave this field blank Print the form
