Informations personnelles Civilité * - Sélectionner -MmeM Nom * Prénom * Email * Adresse * Code Postal * Ville * Pays * Date de Naissance * Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année1985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 non éligible pour les plus de 35 ans Nationalité * - Sélectionner -AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBirmanieBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Corée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyanaGuyane françaiseGéorgieGéorgie du Sud et les Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong Kong R.A.S., ChineHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacao R.A.S., ChineMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueNamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPhilippinesPitcairnPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique tchèqueRéunionSahara occidentalSaint-BarthélemySaint-Christophe-et-NiévèsSaint-MarinSaint-MartinSaint-Martin (partie française)Saint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Île Jan MayenSwazilandSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoire palestinienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle NorfolkÎles AlandÎles CaïmansÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles FéroéÎles Heard et MacDonaldÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures éloignées des États-UnisÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniques Téléphone * Spécialité Pièces Justificatives Lettre de candidature signée par le candidat * Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.Extensions autorisées : txt pdf doc docx odt. Curriculum Vitae, Exposé des Titres et Travaux * Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.Extensions autorisées : pdf doc docx odt. N° RPPS (si médecin) Projet de Recherche * Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.Extensions autorisées : pdf doc docx odt. Template de projet de recherche Télécharger le template Lettre de Recommandation signée du chef de service ou du doyen de la Faculté d’origine * Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.Extensions autorisées : pdf doc docx odt. Lettre d'Acceptation du chef de service ou du laboratoire d’accueil * Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.Extensions autorisées : pdf doc docx odt. Budget Prévisionnel concernant uniquement le demandeur ( Visa, Billet d'avion eco, Hébergement...etc) * Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.Extensions autorisées : pdf doc docx odt ppt. Template de projet de budget prévisionnelTélécharger le template Formulaire d'engagement Engagement * Je m’engage à adresser à L’Institut Servier, dans les 6 mois qui suivront mon retour, un rapport complet sur l’année de formation, et/ou à exposer mes résultats lors d’une prochaine Journée des lauréats. Ce rapport et/ou cette présentation sont susceptibles d'être mis en ligne sur le site de L'Institut Servier. Ces deux engagements sont un pré-requis à l’obtention d’une bourse d’aide à la mobilité de L’Institut Servier. Engagement Statut * Je m'engage également à informer L'Institut Servier de toute modification concernant mon statut actuel. Règlement * J’ai lu et accepte le Règlement Date de départ * Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année202120222023202420252026 Date de retour * Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année2021202220232024202520262027202820292030203120322033203420352036 Les données personnelles ainsi recueillies sont nécessaires à l’étude de la demande de bourse. Pour plus d’information concernant ce traitement de données et pour savoir comment exercer vos droits d’accès, de rectification et d’opposition, nous vous invitons à consulter les mentions légales. Mobilité : Etranger venant en France - Français allant à l’EtrangerAge limite lors de l’obtention de la bourse : 35 ansDates limites de dépôt des demandes :30 juin (session d’octobre)31 décembre (session de mars) Le dossier complet est soumis à deux membres du Comité Scientifique pour évaluation du projet de recherche* et avis sur l’octroi d’une bourse ; avis validé à l’issue de la session du Comité Scientifique. Pour les professionnels de Santé exerçant en France (y compris les étudiants), Si l’octroi d’une bourse est décidé, le dossier sera soumis, pour avis, au Conseil de l’Ordre compétent. Si avis favorable de ce dernier, l’octroi de la bourse sera effectif. En application de la loi du 29 décembre 2011, complétée par le décret d’application du 21 mai 2013 ainsi que de la loi du 26 janvier 2016 complétée par son décret d’application du 28 décembre 2016, l’octroi de cette bourse sera rendu public. Leave this field blank Imprimer le formulaire
